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类型:在线不卡日本有码视频 地区: 港台 年份:2020-07-04

剧情介绍

·论著·350例2型糖尿病肾病患者阴阳两虚证判别分析路晓光1,2,李平1,杨丽平1,郑柳涛1,杜金行1,李靖3,邓德强3,占永立4,倪青4(1中日友好医院,北京 100029;2北京中医药大学,北京 100029;3北京中医药大学东直门医院,北京100700;4中国中医科学院广安门医院,北京 100053)摘要:目的:探索2型糖尿病肾病( DN)阴阳两虚证的客观诊断方法。方法:本研究采用横断面调查的方法,在7家研究单位收集符合2型DN Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者共350例,分析各期DN患者阴阳两虚证的分布及阴阳两虚证与非阴阳两虚证临床观察指标的差异,最后建立阴阳两虚证的判别函数。结果:350例DN患者,阴阳两虚证208例,占59%;阴阳两虚证在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期所占的比例逐步升高,分别为34%、62%和86%,各分期差异具有统计学意义(P<0.05); 阴阳两虚证与非阴阳两虚证差异显著的指标还包括:糖尿病病程、收缩压、血红蛋白、糖化血红蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐和尿素氮(P<0.05);应用贝叶斯判别(Bayes)对糖尿病分期和上述指标做判别分析,得到证候的判别方程。用逐一回代法和刀切法验证方程的效率,误判率均为19.71%。结论:对2型糖尿病肾病的相关指标做判别分析,可以在一定程度上对阴阳两虚证进行客观的诊断。关键词:糖尿病肾病;阴阳两虚证;中医证候客观化;判别分析基金资助:国家重点基础研究项目(973项目)(N o. 2005C B523503),首都医学科技发展基金项目(No.2005-SF-I-015),科技部国际科技合作计划项目(No. 2006DFB31480)Discriminant analysis of both yin and yang defi ciency syndrome in 350 patients withtype 2 diabetic nephropathyLU Xiao-guang1,2, LI Ping1, YANG Li-ping1, ZHENG Liu-tao1, DU Jin-hang1, LI Jing3,DENG De-qiang3, ZHAN Yong-li4, NI Qing4(1China Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China; 2Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China;3Dongzhimen Hospital Affi liated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China; 4Guang,anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)Abstract: Objective: To develop an objective assessment of both yin and yang defi ciency syndrome in patients with diabetic nephropathy (DN). Methods: A cross-sectional survey was performed, and a total of 350 patients with type 2 diabeticnephropathy stage Ⅲ, Ⅳ or Ⅴfrom 8 centers were enrolled in this survey. The distribution of both yin and yang deficiencysyndrome in DN was described, and the clinical parameters were compared between both yin and yang deficiency syndromeand the others. At last, discriminant analysis was used for the objective assessment of both yin and yang defi ciency syndrome.Result: In all the 350 patients, the proportion of 208 cases with both yin and yang defi ciency syndrome was 59%. From stageⅢ to Ⅴ, there was an increased proportion with a statistic signifi cance (P<0.05) in each stage, which were 34%, 62%, and 86%respectively. In addition, there were 7 parameters with statistic differences between both yin and yang defi ciency and the others,including diabetes duration, systolic pressure, hemoglobin, glycated hemoglobin, 24-hour urine protein, serum creatinine and ureanitrogen (P<0.05). The equations were built for the assessment of both yin and yang defi ciency by Bayes discriminant analysis.The error rates tested by backtracking and jackknife methods were both 19.71%. Conclusion: Disciminant analysis of clinicalparameters associated with DN could be useful for the objective assessment of both yin and yang defi ciency syndrome.Key words: Diabetic nephropathy; Both yin and yang defi ciency syndrome; The objective assessment of syndrome;Discriminant analysisFund assistance: Major State Basic Research Development Program of China (973 Program) (No.2005CB523503), Project of Capital Medical Development Research Fund (No.2005-SF-I-015), Project of China International Science andTechnology Cooperation (No. 2006DFB31480)通讯作者:李平,北京市朝阳区樱花东街2号中日友好医院临床医学研究所药物药理室,邮编:100029,电话:010-64227163E-mail:lp8675@yahoo.com.cn表1 各分期中医证候分布 [例(%)]注:与Ⅲ期比较,*P <0.05;与Ⅳ期比较,#P <0.05。分期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期总计非阴阳两虚 74(66) 55(38) 13(14)142(41)阴阳两虚 37(34) 89(62)* 82(86)*#208(59)总计111144 95350表2 阴阳两虚证与非阴阳两虚证一般资料比较(x-±s )注:与非阴阳两虚证比较,*P <0.05。项目糖尿病病程(年)性别(例)年龄(岁)体质量(kg)身高(cm )BMI (kg/m 2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)非阴阳两虚证(n =142)13.35±7.5577/65(54/46)60.16±10.9667.60±12.40164.14±7.9324.60±3.68141.73±20.8580.90±10.55阴阳两虚证(n =208)14.95±7.47*115/93(55/45)61.95±11.1466.99±11.36164.32±5.1824.40±3.24147.96±23.93*79.69±12.05糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN )是导致终末期肾脏病和糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。中医药在DN的预防和治疗中具有一定的优势,而辨证论治是中医治疗的特色,辨证分型准确与否与中医疗效密切相关,由于众多医家对中医理论的理解和运用有所差异,传统中医采用“望、闻、问、切”进行辨证论治的方法,往往带有一定的主观性和片面性,常常同一位患者,不同的医生得出不同的辨证结果。由于缺乏客观的量化标准,在一定程度上制约了中医药的发展。通过现代数理统计的方法,深入挖掘中医证候与临床客观指标之间的联系,是进行证候客观化的重要手段之一。本研究应用多元统计方法中的判别分析(在现代医学中常用于辅助诊断和鉴别诊断)对DN相关指标进行判别,建立2型DN中晚期患者最常见的中医证型阴阳两虚证的判别函数。临床资料1. DN诊断、分期标准及中医证候诊断标准 ①2型糖尿病(diabetes mellitus, DM)诊断标准采用1999年WHO的诊断标准。②DN诊断及分期标准采用Mogenson标准。③辨证参考2007年中华中医药学会肾病分会的“糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准”[2]及《中药新药临床研究指导原则》(试行2002年版)中关于消渴病的诊断分型标准。2. 病例纳入标准 ①符合上述2型DM及DN Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期的诊断分期标准,性别不限;②年龄40- 80岁。3. 病例排除标准 ①恶性肿瘤;②原发和其他继发肾脏病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、其他内分泌疾病、精神障碍患者;③2周内糖尿病各种急性并发症、外伤、手术及精神创伤。4. 临床资料 收集2007年5月-2008年8月就诊于北京中医药大学东直门医院、卫生部中日友好医院、中国中医科学院广安门医院、解放军总医院、唐山华北煤炭医学院附属医院、唐山工人医院、唐山开滦医院等7家参研单位的2型DN患者,共350例。其中男性189例,女性161例,男女比例1.2:1。DN Ⅲ期111例,平均年龄(60.96±11.29)岁,体质量指数(BMI )(24.89±3.77)kg/m 2;DN Ⅳ期144例,平均年龄(62.15±11.57)岁,BMI (24.36±3.48)kg/m 2;DN Ⅴ期95例,平均年龄(60.24±10.03)岁,BMI (24.23±3.23)kg/m 2。各项差异均无统计学意义。方法1. 观察指标 包括糖尿病病程、性别、年龄、身高、体质量、BMI、血压、糖化血红蛋白,肾功能指标(血肌酐、尿素氮)、血脂指标(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)等 。2. 质量控制方法 要求研究者具备主治医师以上职称,具备较丰富的糖尿病肾病临床经验及临床研究经历。制定统一操作规程,对研究者进行方法培训。病例的纳入、诊断至少由2名研究者共同作出。设立临床监查员,定期核实研究记录的准确性和完整性。3. 统计学方法 采用SAS 9.0统计学软件;计量数据均采用x -±s 表示,两组数据比较采用两独立样本t 检验,多组数据之间比较采用单因素方差分析;计数资料采用绝对数和相对数(%)表示,采用χ2检验;采用贝叶斯(Bayes )判别建立阴阳两虚证的判别函数模型。以P <0.05为差异有统计学意义。结果1. 糖尿病肾病各期阴阳两虚证的分布 见表1。350例糖尿病肾病患者,阴阳两虚证型208例,占59%;随着糖尿病肾病分期的进展,阴阳两虚证所占的比例逐渐升高,Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期阴阳两虚证所占的比例分别为34%,62%,86%(P <0.01)。2. 阴阳两虚证与非阴阳两虚证检测指标的比较2.1 一般资料 见表2。阴阳两虚证与非阴阳两表3 阴阳两虚证与非阴阳两虚证检测指标比较(x-±s )注:与非阴阳两虚证比较,*P <0.05。 糖化血红蛋白(%)24h尿蛋白定量(g/24h )血红蛋白(g/L )血肌酐(μmol/L )尿素氮(mmol/L )胆固醇(mmol/L )甘油三酯(mmol/L )高密度脂蛋白(mmol/L )低密度脂蛋白(mmol/L )阴阳两虚组(n =208) 7.88±1.68* 2.84±2.71*111.13±1.68*305.74±273.6* 14.43±8.72* 5.16±1.45 2.09±1.75 1.20±0.37 2.86±0.10非阴阳两虚证(n =142)8.97±2.421.27±1.86 129.58±2.42150.63±194.6 9.21±8.03 5.02±1.21 2.28±2.01 1.20±0.32 2.78±0.86检测指标表4 糖尿病肾病阴阳两虚证线性判别函数变量(x )常数项糖尿病肾病分期(x1)糖尿病病程(x2)收缩压(x3)糖化血红蛋白(x4)血红蛋白(x5)24h尿蛋白定量(x6)血肌酐(x7)尿素氮(x8)非阴阳两虚-45.598 5.168 0.187 0.294 2.620 0.106 -0.386 -0.0072 0.157阴阳两虚-45.506 6.240 0.185 0.294 2.460 0.102-0.295 -0.0078 0.165表5 阴阳两虚证与非阴阳两虚证判别函数的误判率(%) 误判率逐一回代法刀切法阴阳两虚19.7119.71非阴阳两虚39.4440.14总误判率27.7128.00虚证在性别、年龄、体质量、身高、BMI和舒张压方面的差异无统计学意义;阴阳两虚证患者的糖尿病病程和收缩压高于非阴阳两虚证患者(P <0.05)。2.2 实验室检测指标 见表3。非阴阳两虚证患者糖化血红蛋白和血红蛋白高于阴阳两虚患者,差异具有统计学意义(P <0.05);而阴阳两虚证患者的血肌酐、尿素氮和24h尿蛋白定量较高,与非阴阳两虚证患者相比具有统计学意义(P <0.05);其他指标的差异无统计学意义。2.3 阴阳两虚证的判别函数 对阴阳两虚证和非阴阳两虚证的差异指标(包括糖尿病肾病分期,糖尿病病程,收缩压,糖化血红蛋白,血红蛋白,24h尿蛋白定量,血肌酐和尿素氮)进行判别分析,求得判别函数,见表4。根据Bayse准则建立的判别函数式:阴阳两虚=-45.506+6.240x1+0.185x2+0.294x3+ 2.460x4+0.102x5-0.295x6-0.0078x7+0.165x8非阴阳两虚=-45.598+5.168x1+0.187x2+0.294x3+ 2.62x4+0.106x5-0.386x6-0.0072x7+0.157x82.4 判别函数的误判率 使用逐一回代法和刀切法,将数据进行回代,对建立的判别函数的误判率进行检验,以判断阴阳两虚证判别函数的诊断效能,见表5。讨论辨证施治是中医治疗学的精华所在,证候是中医基础理论的核心。而中医对证候的认识大多是主观的和直观的,难以推广和规范[3],极大的限制了中医学的发展和推广,因此中医证候的规范化和客观化及中医证候本质的研究是中医现代化的必由之路。在病证结合的指导思想下,应用现代数理统计方法,挖掘中医证候与现代医学诊断指标的联系,是中医证候客观化的重要方向之一。因此,笔者试图借鉴现代计量诊断学的方法,紧密结合临床指标,探索DN 中医证候的客观诊断方法。DN属中医“消渴”、“水肿”等范畴,病机特点为本虚标实,基本病机发展规律一般为由气虚或阴虚发展至气阴两虚,最后至阴阳两虚,并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证[4-5]。DN以虚为本[2, 6],辨证一般分4型:气阴两虚型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚型,中晚期DN以阴阳两虚最为常见,阴阳两虚的治疗原则明显有别于其他证型,因此区分阴阳两虚证与非阴阳两虚证对于DN的辨证论治非常重要。本研究将阴阳两虚证患者与非阴阳两虚证患者的临床指标进行了对比,除了DN分期外,笔者还发现了DM病程、糖化血红蛋白等7个差异显著的指标,这7个指标均与DN的进展和预后密切相关。DM 病程和血糖控制是DN的重要影响因素,35%-45%的1型DM患者在发病15-20年后出现DN,在DN发病前或临床前期进行严格的血糖控制可以延缓DN的发生和发展。有研究显示[7]当糖化血红蛋白长期大于7.5%或者餐后血糖大于200mg/dL,肾功能会加速恶化;DM控制与并发症临床试验(diabetes control and complication trial, DCCT )和英国前瞻性DM研究(unitied kingdom prospective diabetesnstudy, UKPDS )[8]显示无论是1型还是2型DM,严格的血糖控制都能减少发生微量白蛋白尿的危险。DM人群高血压的发病率显著高于正常人群,并且高血压特别是收缩压与肾功能和蛋白尿密切相关[9],同时慢性肾脏病由于钠潴留、醛固酮-肾素-血管紧张素系统活性增强等原因导致高血压[10],两者互为因果;DM和高血压的共同存在可以使心血管事件的发病率上升2-4倍,因此DN的血压控制标准要比普通人群更为严格。至于血红蛋白,肾脏疾病晚期由于促红细胞生成素的减少,常常导致贫血,而DN患者贫血的发病率更高且更严重[11],并且与尿蛋白和肾小球滤过率密切相关,是DN 的危险因素之一。24h尿蛋白定量是肾脏疾病诊断和预后判断的最重要指标之一,降低尿蛋白可以显著的延缓DN的进展;而血肌酐和尿素氮则反应了肾小球的滤过功能,临床上通过血肌酐和尿素氮浓度来估算肾小球滤过率(eGFR)[12]。本实验的数据显示,非阴阳两虚证患者糖化血红蛋白和血红蛋白高于阴阳两虚患者,而阴阳两虚证患者的血肌酐、尿素氮和24h尿蛋白定量较高;总的来说,除了糖化血红蛋白以外,其他指标的差异说明阴阳两虚证患者DN的严重程度明显大于非阴阳两虚证患者。最后,笔者对DN分期和上述7个差异指标进行了判别,建立了阴阳两虚证的判别方程,并对判别方程的效率进行了验证,阴阳两虚证的误判率为19.71%,也就是说有超过80%的患者可以通过客观的临床指标来诊断阴阳两虚证,DN阴阳两虚证候有其特定的物质基础。但是接近20%的误判率也反映出上述方法的局限性,中医证候诊断完全建立在客观检测指标上可能是不现实的,而将中医证候的物质基础和症状、体征联系起来建立综合的辨证体系,可能会更好的反映中医证候的本质,在这方面还有大量的工作要做。综上所述,采用病证结合的方法,对DN相关的临床指标进行判别分析,可以在一定程度上客观地诊断DN阴阳两虚证。参 考 文 献[1] Sarah Wild.Global Prevalence of Diabetes.Diabetes Care,2004,27(5):1047-1053[2] 中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准.上海中医杂志,2007,41(7):7-8Chinese Medical Association Section Of Nephrology.The diagnosis and syndrome differentiation criteria of diabetic nephropathy and evaluation standard (pilot program).Shanghai Journal of TCM,2007,41(7):7-8[3] 宋军,陈可冀.病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式.世界科学技术-中医药现代化,2005,8(2):1-5SONG Jun,CHEN Ke-ji.Clinial study by way of combining disease with differentiation of their syndromes, an important mode in studying on combination of Chinese traditional and western medicine. World Science and Technology-Mordenization of TCM and Materia Medica,2005,8(2):1-5[4] 林兰.中西医结合糖尿病学.北京:中国医药科技出版社,1999:395-407LIN Lan. Integrated Traditional and Western Diabeteology.Beijing: China Medical Science and Technology Press,1999:395-407 [5] 郑柳涛,李平.李平治疗糖尿病肾病的思路与方法.中华中医药杂志,2009,24(6):746-747ZHENG Liu-tao,LI Ping.Thoughts and methods of Professor LI Ping on treatment of diabetic nephropathy.China Journal of TCM and Pharmacy,2009,24(6):746-747[6] 冯建春,倪青.时振声教授治疗糖尿病肾病经验述要.辽宁中医杂志,1996,23(12):534FENG Jian-chun,NI Qing.The clinical experience of SHI Zhen-sheng in diabetic nephropathy.Liaoning Journal of TCM,1996,23(12):534 [7] Nosadini R,Tonolo G.Relationship between blood glucosecontrol,pathogenesis and progression of diabetic nephropathy.J Am Soc Nephrol,2004,15(Suppl 1):S1-5[8] Fioretto P.Renal protection in diabetes:role of glycemic control.JAm Soc Nephrol,2006,17(Suppl 2):S86-89[9] Suzuki,H. 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